Cabinet d'Orthodontie du Dr LAHLOU NABIL

Chirurgien-Dentiste pratiquant l'orthodontie exclusive à Saint-Ouen-l'Aumône

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Le patient présente-il des allergies ? Si oui précisez lesquelles.

Le patient a-t-il des problèmes de santé particuliers ?

Quel est le motif de la consultation ?

Pour le patient mineur : a-t-il déjà eu un traitement orthodontique auparavant ? Si oui merci de préciser le nombre de semestres utilisés

Nom et prénom de l'assuré (si patient mineur)

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Val d'Oise

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